抄読会 術前NT-proBNPと術後心筋障害(MINS) (2020/2/25)

Preoperative N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide and Cardiovascular Events After Noncardiac Surgery
A Cohort Study

Duceppe E. et al.
Ann Intern Med. 2020;172:96-104.

専攻医のK先生の抄読会でした。
Ann Intern Medは内科系雑誌ではIFの高い超一流雑誌です。
最近何かと話題の、非心臓手術後の心筋障害(MINS:Myocardial Injury after Noncardiac Surgery)に関する論文です。
VISION studyのサブ解析で、カナダのMcMaster大のDevereaux先生(内科医, VISIONのprincipal investigator)のグループが発表しています。

＊Introduction
周術期の心血管イベントのリスク評価としてRevised Cardiac Risk Indexが古くから用いられている
→予測能(accuracy), validationに課題あり

術前のNT-proBNPが術後の心血管イベントの予測に役立つとする先行研究あり
→VISIONのcohortを用いて、術前のNT-proBNP測定をRCRIに追加することで術後の心血管イベントの予測能が高まるかを調査した

Prospective cohort study
術前にNT-proBNPを測定
術後6時間後、12時間後、POD1、POD2、POD3に高感度トロポニンT(hs-TnT)を測定

Primary outcome = 30日後の心血管イベントによる死亡 ＋ MINS のcomposite

n=10402のコホート
vascular death n=54 (0.5%), MINS n=1237 (11.19%)
Primary outcomeは1269人(12.2%)

術前NT-proBNP < 100 pg/mLをcontrolとすると、
100-200 pg/mL でPrimary outcome のAdjusted HR 2.27 (95%CI 1.90-2.70)
200-1500 pg/mLでAdjusted HR 3.63 (3.13-4.21)
>1500 pg/mLでAdjusted HR 5.82 (4.81-7.05)

RCRI 0点, 1点, 2点, 3点の患者のPrimary outcome incidenceはそれぞれ7.4%, 14.1%, 24.7%, 39.9%

Primary outcomeの予測能のROC曲線のAUC(c-statistic)
RCRI単独で0.65 (0.64-0.67)
→NT-proBNPを追加すると0.73 (0.72-0.74)に改善

Conclusion
術前NT-proBNPは非心臓手術後のMINSと強く関連し、RCRIと組み合わせることでMINSの予測能を向上させる。


＃カナダのガイドラインは、積極的に術前のNT-proBNP / BNPとbaselineのTroponinの測定を推奨していて、面白いです。いわゆるstress test (負荷心電図や負荷心筋シンチなど)よりも、MACEやMINSの予測能が良いというのが主張です。

Canadian Cardiovascular Society guidelines on perioperative cardiac risk assessment and management for patients who undergo noncardiac surgery. Can J Cardiol. 2017;33:17-32. 

ACC(米国心臓病学会)の2014年のガイドラインでは、TroponinやBNPの推奨は高くなかったと思います。

＃ごくわずかのTroponinの上昇が本当に患者予後の悪化と関連があるのか？というところも気になるところです。ClevelandのDr. Sesslerは、もっとMINSに目を向けろ、と常におっしゃっていますが。
参考：Association of Postoperative High-Sensitivity Troponin Levels With Myocardial Injury and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery
JAMA. 2017;317(16):1642-1651.

＃c-statisticのoptimism法やbootstrap法を用いた補正の話は、難しすぎて私もまだ理解が乏しいですが、いつかまとめたいところです。