これまでのHESのStudyの流れについてもわかりやすくまとめていて、終了後のディスカッションも盛り上がりました。
＊Introduction
HESとは？
6%HES 130/0.4 の意味（重量平均分子量，置換度，C2/C6比）
＊これまでのHESや膠質液関連のStudy
-SAFE (Albumin vs crystalloid)
-VISEP (sepsis患者が対象, 10%HES vs Ringer)
-6S (sepsis患者が対象, 6%HES vs Ringer)
-CHEST
いずれも循環動態不安定な術中患者（急性出血によるhypovolemia）を対象としていない
＊Revised Starling's Lawについて
Glycocalyxの存在についてクローズアップ
必ずしも膠質液の輸液はすべてが血管内にとどまるわけではない（特にGlycocalyx layerが障害されるような状況において）
Effect of Hydroxyethyl Starch vs Saline for Volume Replacement Therapy
on Death or Postoperative Complications Among High-Risk Patients Undergoing Major Abdominal Surgery
The FLASH Randomized Clinical Trial
Futier E, et al.
JAMA. 2020;323(3):225-236. doi:10.1001/jama.2019.2083
術後臓器障害のリスクが高い外科手術患者における、fluid resuscitationとしての6%HES130/0.4の使用は、生理食塩水の使用と比較して術後合併症を減らすか？
Multicenter, double-blinded, randomized controlled trial
Inclusion criteria
-全身麻酔下に腹部手術を受ける、術後合併症リスクの高い18歳以上の患者(AKI risk index class 3以上)
Exclusion criteris
-急性心不全あるいは心筋虚血がある
-GFR<30の慢性腎臓病患者
-術前の血管作動薬の使用
-HESのcontraindication
など
Stroke volumeを指標にしたFluid challenge algorithm
-5分間で250mlのHES or 生食を急速投与
-SVが10%以上増加するかどうか？
増加なし→fluid challenge中止
増加あり→さらに250mlの輸液をボーラス投与
-その後もSVが10%以上低下した際にfluid challengeを行う
Primary outcome：死亡/主要臓器合併症(AKI KDIGO1, MV/NIVを要する急性呼吸不全, 急性心不全, sepsis, 14日以内の再手術)のcomposite
＊Results
HES-group n=389 vs NS-group n=386 がintention-to-treat analysis
Baseline characteristics
HES群のほうがDM患者がやや多い (50% vs 41%)
肝胆膵外科手術、結腸手術、膀胱全摘など
Fluid challenge HES群で中央値1000ml vs NS群で1250ml
その他術中の維持輸液、術後の維持輸液/Fluid challengeの量に両群で有意差なし
Primary outcome HES群 36% vs NS群 32%で有意差なし
AKIはHES群 22% vs NS群で16%で、統計学的には有意ではないがHES群で多い傾向に。
＃医局員のDiscussionでは、
ーHES群のほうがDM患者が多いのでAKIが増える傾向にあるのは当然では？
ーどのような手術中のsituationでHES投与が正当化されるか？（脊麻帝王切開患者のPreload/Co-loadなど）
ー術中5%アルブミンを使うsituationとは？(敗血症患者の麻酔で、血液製剤の適応はないがどうしてもfluid resuscitationでcolloidを使用したいときなど) ※当院は手術室でのアルブミン使用は非常に少ない
などが挙がり、盛り上がりました。
歴史的には、Intensivistには全くと言っていいほど使用されず、一方でAnesthesiologistは好んで使用してきたHESですが。
今後積極的に使用する麻酔科医も少なくなるのではないでしょうか？
今回のTrialでは、SV-guided GDTをどのデバイスを用いたかの記載が(Supplementaryを読んでも)私には見つけられず、興味があります。フランスの研究ですが、Flotrac? PiCCO? それともEsophageal doppler？
on Death or Postoperative Complications Among High-Risk Patients Undergoing Major Abdominal Surgery
The FLASH Randomized Clinical Trial
Futier E, et al.
JAMA. 2020;323(3):225-236. doi:10.1001/jama.2019.2083
術後臓器障害のリスクが高い外科手術患者における、fluid resuscitationとしての6%HES130/0.4の使用は、生理食塩水の使用と比較して術後合併症を減らすか？
Multicenter, double-blinded, randomized controlled trial
Inclusion criteria
-全身麻酔下に腹部手術を受ける、術後合併症リスクの高い18歳以上の患者(AKI risk index class 3以上)
Exclusion criteris
-急性心不全あるいは心筋虚血がある
-GFR<30の慢性腎臓病患者
-術前の血管作動薬の使用
-HESのcontraindication
など
Stroke volumeを指標にしたFluid challenge algorithm
-5分間で250mlのHES or 生食を急速投与
-SVが10%以上増加するかどうか？
増加なし→fluid challenge中止
増加あり→さらに250mlの輸液をボーラス投与
-その後もSVが10%以上低下した際にfluid challengeを行う
Primary outcome：死亡/主要臓器合併症(AKI KDIGO1, MV/NIVを要する急性呼吸不全, 急性心不全, sepsis, 14日以内の再手術)のcomposite
＊Results
HES-group n=389 vs NS-group n=386 がintention-to-treat analysis
Baseline characteristics
HES群のほうがDM患者がやや多い (50% vs 41%)
肝胆膵外科手術、結腸手術、膀胱全摘など
Fluid challenge HES群で中央値1000ml vs NS群で1250ml
その他術中の維持輸液、術後の維持輸液/Fluid challengeの量に両群で有意差なし
Primary outcome HES群 36% vs NS群 32%で有意差なし
AKIはHES群 22% vs NS群で16%で、統計学的には有意ではないがHES群で多い傾向に。
＃医局員のDiscussionでは、
ーHES群のほうがDM患者が多いのでAKIが増える傾向にあるのは当然では？
ーどのような手術中のsituationでHES投与が正当化されるか？（脊麻帝王切開患者のPreload/Co-loadなど）
ー術中5%アルブミンを使うsituationとは？(敗血症患者の麻酔で、血液製剤の適応はないがどうしてもfluid resuscitationでcolloidを使用したいときなど) ※当院は手術室でのアルブミン使用は非常に少ない
などが挙がり、盛り上がりました。
歴史的には、Intensivistには全くと言っていいほど使用されず、一方でAnesthesiologistは好んで使用してきたHESですが。
今後積極的に使用する麻酔科医も少なくなるのではないでしょうか？
今回のTrialでは、SV-guided GDTをどのデバイスを用いたかの記載が(Supplementaryを読んでも)私には見つけられず、興味があります。フランスの研究ですが、Flotrac? PiCCO? それともEsophageal doppler？
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