心臓麻酔勉強会 テーマ：大動脈弁狭窄症(AS)とAVR (2020/6/25)

今年度入職し，心臓麻酔をやりはじめたばかりの先生方を主な対象に，ASとAVRの基本的事項の確認を行いました。以下，私の作成した簡単なメモ書きです。

ASの分類

加齢性変性(石灰化)：最も多い

リウマチ性：近年減少傾向

           各交連が癒合する

先天性：二尖弁，一尖弁，四尖弁

→若年性に進行する

  　      “bicuspid aortopathy”

全人口の(     )%が先天性二尖弁

 

ASの定義

Vmax(    )m/s, mean PG(     )mmHg, AVA(     )cm²がsevere ASの診断基準

＊AVA indexとは？

Vmax(    )m/s, mean PG(     )mmHg を一般的に”Very severe AS”と呼ぶ

 

正常な成人のAVAは3-4cm²

 

ベルヌーイの定理 maxPG=4 × v²

 

AVAの計算方法

―planimetry法

―連続の式

AVA  =  (Area_LVOT  x  VTI_LVOT)  ÷  VTI_AV

＊連続の式の問題点

＊圧回復現象

―Gorlinの式

 

診断に困るAS

Low flow, low gradient AS

左室機能低下があり，一回拍出量が低下するため最大流速が4m/s以下だがAVAが<1.0cm2

→ドブタミン負荷エコーが有用

 

SVが20%以上増加した場合，

―AVA<1.0cm2で，Vmax 4m/s以上→true severe AS

―AVA>1.0cｍ2→pseudo AS 手術適応外

 

Paradoxical AS

LVEFは良好だが左室が小さいためSVが小さく，Vmax 4m/s以下だがAVA<1.0cm2

 

ASの病態生理

ASの本態は，左室に対するpressure overload

＊Laplaceの法則

　Wall stress＝ P * R / 2h

→代償機構として左室壁が肥厚する（サルコメアのparallel hypertrophy）求心性心肥大

→左室コンプライアンスの低下，拡張障害

＋心筋酸素需要の増加，心内膜下虚血の進行

→最終的には全体的な収縮力低下，遠心性心肥大をきたし心不全が進行する

 

ASの手術適応(SAVR/TAVR)

症候性のsevere AS→Class I (JCS, AHA)

無症候性のsevere AS→

―LVEF低下(<50%)：Class I (JCS, AHA)

―運動負荷試験で症状出現：Class I

―その他の心臓手術と同時：Class I

―Very severe AS：Class IIa (JCS, AHA)

―運動負荷試験で血圧低下：Class IIa

 

Moderate AS→その他の心臓手術と同時：Class IIa

ASの手術の麻酔のポイント

大原則：低血圧を許容しない

理由は？

 

―前負荷の維持

　CVPとPCWP

―心拍数

―“後負荷“

―リズム

 

術中の心筋保護

 

人工心肺離脱のポイント

＃AS AVRは、心臓麻酔駆け出しの麻酔科医にとってうってつけの症例といえます。人工心肺手術のエッセンスが詰まっているし、心停止中の心筋保護が良好で、うまく洞調律で立ち上がってくれれば、カテコラミンをむやみに使わなくとも程よく前負荷を維持する限り良好な血行動態が期待できると思います。しかし、落とし穴もあるので注意が必要。ピットフォールについてもみんなで話し合いました。

2020年6月 麻酔科勉強会

4月・5月は埼玉県内のCOVID-19の流行を受けて，医局カンファ室での勉強会を避けていましたが，6月から再開しております。

2020年6月 麻酔科勉強会 備忘録（内容は後日アップロードしようと思います）

・6月5日（金） 輪読会 "Complications in Anesthesia" Chapter 195 - Malignant Hyperthemia (悪性高熱症)

・6月12日（金）心臓麻酔勉強会 「抗リン脂質抗体症候群と心臓手術」

・6月19日（金）輪読会 "Complications in Anesthesia" Chapter 26 - The Jenovah's Witness Patient (エホバの証人患者の宗教上輸血拒否)

・6月23日（火）抄読会 「Difficult Airway, JSA気道管理ガイドライン2014について」

・6月26日（金）心臓麻酔勉強会 「大動脈弁狭窄症とAVR」

・6月30日（火）輪読会 "Complications in Anesthesia" Chapter 44 - Complications of Adrenal Surgery (副腎腫瘍手術の麻酔：褐色細胞腫，原発性アルドステロン症，Cushing症候群など)

COVID-19と対峙する麻酔科医のためのリンク集

COVID-19 pandemicを受けて、欧米ではすでに定時手術を含めた通常診療が制限され、今後日本でも麻酔科医がICUないし手術室でCOVID患者の診療に当たることも十分に予想されます。

以下のリンクが、お役に立てば幸いです。

随時更新していきます。

・日本麻酔科学会　新型コロナウイルス感染症(COVID-19)(疑い、診断済み)患者の麻酔管理、気管挿管について

https://anesth.or.jp/img/upload/news/cb72269d596637cba065542e74178803.pdf

・米国麻酔科学会(ASA) 麻酔科医のためのCOVID-19情報リソース

https://www.asahq.org/about-asa/governance-and-committees/asa-committees/committee-on-occupational-health/coronavirus

・ASA Guidance on Purposing Anesthesia Machines as ICU Ventilators (手術室の麻酔器をCOVID-19患者の人工呼吸器として使用する際の注意事項)

https://www.asahq.org/in-the-spotlight/coronavirus-covid-19-information/purposing-anesthesia-machines-for-ventilators

・Anesthesiology誌　COVID-19患者の周術期管理に関わるEvidence

https://anesthesiology.pubs.asahq.org/ss/coronavirus.aspx?_ga=2.219667102.68321595.1585467922-1965912062.1585467922

・日本集中治療医学会　COVID-19 急性呼吸不全への人工呼吸とECMO 基本的注意事項 第2版

https://www.jsicm.org/news/upload/COVID-19-ECMOnet-info_20200324.pdf

・米国集中治療学会(SCCM) COVID-19重症患者の診療ガイドライン(Surviving sepsis campaign guideline)

https://sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf?lang=en-US&_zs=XGgjd1&_zl=k1cc6

・豪州・NZ集中治療学会(ANZICS) COVID-19ガイドライン（原文）

https://www.jsicm.org/news/upload/ANZICS-COVID-19-Guidelines-Version1.pdf

Intrathecal opioids(くも膜下モルヒネ投与) Complications in Anesthesia 輪読会 Chapter 88 (2020/3/11)

★Complications in Anesthesiaという教科書の輪読会を行っています。
先日のテーマは、"Intrathecal opioids" (くも膜下モルヒネ)でした。
以下、内容のメモ書きです。

症例：
26歳女性、骨盤位で帝王切開
脊髄くも膜下麻酔でBupivacaine 12mg＋Morphine 300mcg投与
術後6時間で全身掻痒感あり、ジフェンヒドラミン50mg iv→効果なし
どうする？

くも膜下モルヒネの単回投与は24時間程度効果が持続する
副作用：呼吸抑制（早期/遅発性）、嘔吐、掻痒感、過鎮静、尿閉など

水溶性オピオイドであるモルヒネの遅発性呼吸抑制は投与後6-12時間後に起こりやすい
脳脊髄液中の頭側への移動で中枢性呼吸抑制が起こる

掻痒感は顔面で最初に起こりやすい：三叉神経の脊髄核はオピオイド受容体が豊富
ヒスタミン遊離が原因ではないとされる
妊娠患者の83%、非妊娠患者の69%と高率で起こる副作用

侵害受容と掻痒感はどちらもC線維で伝達される
痛みのGate theory
セロトニン作動系の関与もあると考えられている→オンダンセトロンやプロポフォールが効果がある

脂溶性オピオイドのフェンタニルのほうが掻痒感の持続時間はモルヒネより短い

対応
H1-blockerの効果は限定的
ナロキソンの低用量持続投与(2mcg/kg/h)が鎮痛効果をリバースせずに掻痒感を改善するという報告あり
Opioid agonist-antagonistの使用(pentazocineなど？)
オンダンセトロン
NSAIDs？


＃当院では、帝王切開の麻酔は基本的にsingle-shot-spinalで、morphine 100mcgを使用しています。
ここ最近、術後の静脈血栓塞栓症の予防として、低分子ヘパリンやフォンダパリヌクス、DOACを使用する症例が増加しています。
硬膜外カテーテルの留置ができない症例が多いです。

そこで、くも膜下モルヒネの単回投与であれば、neuraxial hematomaのリスクは最小限にできると考え、術後鎮痛目的に施行する症例が少しずつ増えています。
術後の掻痒感への対応はもちろん、呼吸抑制のモニタリングについて、病棟スタッフへの教育も必要です。

欧米はここ最近めっきり硬膜外カテーテルの使用は減り、intrathecal opioidsを使用することが多いと聞きます。（おそらく硬膜外麻酔が最も行われる術式は、米国では無痛分娩なのではないでしょうか？）
日本人では考えられないような、morphine 500mcgなどの臨床試験もあり、、、本邦でも至適投与量を検討する必要があるのでしょうか。

＃古い文献ですが、intrathecal opioidsの有名なmeta-analysisです：

Benefit and risk of intrathecal morphine without local anaesthetic in patients undergoing major surgery: meta-analysis of randomized trials

Br J Anaesth. 2009;102(2):156-67.

＃ASAのNeuraxial opioidsによる呼吸抑制のモニタリングのガイドラインは知っておく必要があります：

Practice Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Respiratory Depression Associated with Neuraxial Opioid Administration: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine*

Anesthesiology. 2016; 124(3):535-552. 

心臓麻酔勉強会 テーマ：心筋保護 (2020/3/3)

いわゆる開心術では、心筋保護液による化学的心停止が不可欠です。
心臓麻酔とは、すなわち心停止した心臓をいかに”蘇生”させ、全身の循環を維持するか、ということに尽きます。

心筋保護液のpracticalなところというよりは、心筋虚血の生理学的なところを主に皆で振り返りました。

開心術のほとんどが心停止と無血視野を必要とする．

→大動脈遮断による全心筋虚血に対して，心筋障害を最小限にするために心筋保護液を注入する必要がある．

心筋の酸素消費と虚血について

通常の心筋の酸素消費量は 8〜10ml O2/min/100g. (参考：脳組織は？)

ヒトの心臓は300g程度なので，心筋の酸素消費量は全身の10％．

安静時の冠動脈血流はだいたい250ml/min＝心拍出量の5％

心筋組織は酸素摂取率が異常に高い：通常冠静脈血の酸素飽和度は30%程度

心筋の酸素消費量(MVO2)の変化

常温の人工心肺下で，empty beatingの状態：6ml O2/min/100g  (だいたい通常の3分の2）

常温の人工心肺下で，化学的心停止の状態：1ml O2/min/100g  (10分の1まで減少！)

→冷却するともっと下がる（Q10の法則）

★37℃の状態で，empty beatingとVfの心臓，どちらが酸素消費多い？

★32℃の状態で，empty beatingとVfの心臓，どちらが酸素消費多い？

★なぜ，低体温・化学的心停止にしても心筋の酸素消費量はゼロにはならないのか？

心筋細胞のエネルギー源は？

好気性代謝と嫌気性代謝，ATPの産生効率はどのくらい違う？

虚血中の心筋細胞内ではどのような変化が起きている？

虚血再灌流障害(ischemic-reperfusion injury)

Ca2+ overloadのメカニズムについて

（虚血中の心筋細胞内のできごと）

嫌気性代謝で乳酸が蓄積，細胞内アシドーシス

→Na+/H+交換機構により細胞内からH＋を排出，細胞内にNa+が蓄積

（再灌流時の心筋細胞内のできごと)

乳酸が再灌流によりwash outされ，さらに細胞内からH+が排出されNa＋が蓄積

アシドーシスが改善するためNa+-Ca+ pumpの活動が亢進し，細胞内にCa+が蓄積

→細胞内のproteaseを活性化させ、細胞膜の機能やintegrityを障害、心筋収縮に関わるタンパク質の機能低下

心筋保護液の種類

化学的心停止させるには高カリウム溶液で心筋の静止電位を脱分極させる必要あり

主に，細胞外液型と細胞内液型がある．

細胞外液型：St. Thomas溶液が代表的．

細胞内液型：Bretschneider溶液が代表的．活動電位に必要なNa流入を起こさせない

★当院の心筋保護液の組成は？

Blood cardioplegiaとCrystalloid cardioplegia→現在は4：1で投与するのが一般的とされる．

＃最近米国では成人心臓手術でもDel Nido solutionが用いられることが増えてきていると聞きます。(Cleveland clinicなど)初回の単回投与で長い心筋保護を維持できるのが利点のようですが、どんな感じなのでしょうか。