専攻医のF先生が，プロタミンについて非常にわかりやすくまとめてくれました．
【基本事項】
プロタミンはアルギニンを多く含むポリペプチドである
サケの精子に含まれる成分である
歴史的にはインスリンと組み合わせることで吸収を遅延させ，効果を延長させるために用いられた（NPH製剤）
ヘパリンにも同等の効果を期待して用いられたが，逆にヘパリンを不活化することが発見された
硫酸化合物と塩化化合物があり，後者のほうが分解されにくい（臨床使用されるのは硫酸プロタミン）
【作用】
プロタミンはアルカリ性で，陽性に荷電しており，ヘパリンと1:1で結合し結晶化する
（ヘパリンは酸性で，陰性に荷電している）
単独での投与や過量投与ではわずかな抗凝固作用を発揮する
・ヘパリンを中和する：ヘパリン-ATIII複合体を分解し，ヘパリンと安定した複合体を形成する ※分子量が小さいヘパリンほど中和されにくい
・凝固の阻害：トロンビン合成阻害，第V/VII因子の活性化阻害
・血小板機能の減弱：血小板の活性，凝集を阻害 一過性に血小板数減少させる
・線溶の促進
【副作用】
プロタミン反応の分類
・Type I：低血圧 ヒスタミンの遊離，血管内皮細胞からのNO放出
・Type II：anaphylactoid reactions リスク因子：プロタミンによるアナフィラキシー様反応の既往，NPH製剤の使用歴，魚のアレルギー，精巣摘除術後など
補体古典経路の活性化が関与する
・Type III：肺血管収縮 ヘパリン-プロタミン複合体によって起こる トロンボキサンの放出が原因
副作用の予防に最も重要なのは？→緩徐に投与 10−15min
左心系や大動脈から投与される投与法もある
【投与量の決定】
プロタミン投与量をどう決定するか？
ratio-based, model-based, ヘパリン濃度に基づいて決定(Hepconなどのtitration test)
適切なプロタミン-ヘパリン比は？ 0.6~1.0？文献によって異なる
考慮すべきfactor：人工心肺時間（長いほど初期投与のヘパリンの代謝による減衰を考慮する），人工心肺残血の返血法（ヘパリン血 or セルセーバ血），ヘパリンリバウンド
プロタミンの代替薬はある？
PF4, hexadimethrine, メチレンブルーなど…有効性が示されたものはない
＃プロタミンについては，BJAの2018年にわかりやすいNarrative Reviewがあります．
Boer C et al. Anticoagulant and side-effects of protamine in cardiac surgery: a narrative review.
Br J Anaesthesia. 2018;120:914-27. PMID:29661409.
0 件のコメント:
コメントを投稿